🔴 国家医保局重拳出击：约谈多家连锁药店，严打“串换药品”骗保行为
📅 发布时间：2024年5月16日 | 来源：上海证券报·中国证券网
💡 核心导读：国家医保局针对湖南、河南多地定点零售药店将化妆品等商品串换为药品或诊疗项目违规使用医保基金问题，开展专项飞行检查，并约谈老百姓、养天和、益丰、河南张仲景等连锁药房负责人，释放出严厉打击医保基金违规行为的强烈信号。
📊 一、事件背景与核心内容
国家医保局近日发布消息，针对湖南怀化、邵阳、衡阳、株洲及河南郑州等地定点零售药店的违规行为，开展了专项飞行检查。此次检查的重点是药店将化妆品、日用品等非医疗商品，通过技术手段“串换”为药品或诊疗项目，从而违规使用医保基金进行结算。被约谈的企业包括老百姓、养天和、益丰、河南张仲景等国内知名的连锁药房上市公司。
🔍 检查发现，这些违规行为并非个案，而是呈现出“多地、多点、多次”的态势。部分门店甚至通过转移证据、删除视频、隐匿账目等方式对抗检查，性质极其严重，影响恶劣。
🚨 二、国家医保局公开谴责与严肃处理
国家医保局在约谈中明确指出，医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，任何形式的侵蚀都是不可容忍的。对于此次检查发现的违规行为，医保部门将依法依规严肃处理：
- 📝 坚决解除服务协议：依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）相关规定，对涉事门店坚决解除医保服务协议。
- 👤 实施医保支付资格记分管理：对相关责任人进行医保支付资格记分管理，限制其从业行为。
- 🔗 移交相关部门：涉及其他部门监管职责的违法违规线索，将移交相关主管部门处理。
💢 约谈强调，在各级医保部门深化医保基金管理突出问题专项整治、连续两年开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的高压态势下，在《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行的时间节点，在同类问题被多次查处、曝光，医保部门多次提醒约谈、警示教育背景下，被检机构仍然存在此类问题，是对法律和监管的公然挑战。
💡 三、深度解析：为何“串换药品”屡禁不止？
“串换药品”行为看似是药店为了增加销售额的“小聪明”，实则是对国家医保基金安全的严重威胁。其背后原因复杂，主要包括：
- 💰 利益驱动：药品零售行业竞争激烈，利润率普遍不高。通过将高毛利的化妆品、保健品、日用品等串换为医保药品，药店可以获取远超正常药品销售的利润。这种“灰色收入”成为部分药店违规的直接动力。
- 🕵️ 手法隐蔽：随着医保智能监控系统的普及，传统的人工审核难以发现。违规药店利用技术手段，通过修改系统数据、伪造处方、虚构诊疗项目等方式，使得违规行为在表面上合规，增加了监管难度。
- 📉 内控失效：部分连锁药房在快速扩张过程中，对加盟店或直营店的管理未能及时跟上。总部对门店的合规监管流于形式，导致基层门店在利益驱使下铤而走险。此次被约谈的企业多为知名连锁，其总部对区域门店，尤其是加盟门店的常态化监管机制缺失，是问题频发的重要原因。
- ⚖️ 违法成本低：过去，对药店违规行为的处罚力度相对较轻，多以罚款、暂停医保服务为主。对于大型连锁企业而言，这种处罚难以形成有效震慑。此次国家医保局明确表示要“解除服务协议”，并实施“记分管理”，极大地提高了违法成本。
📈 四、案例分析：从个案看行业乱象
此次被点名的地区包括湖南怀化、邵阳、衡阳、株洲以及河南郑州。这些地区并非孤例，而是全国范围内医保基金监管问题的缩影。以长沙某连锁药店为例，其曾因“将生活用品串换为药品”被查处，但类似问题在其他地区依然反复出现。
📊 数据警示：据国家医保局公布的数据，2023年全国共查处定点医药机构45万余家，追回医保基金186.5亿元。其中，零售药店是违规重灾区之一。此次专项飞行检查，正是对前期整治成果的“回头看”，也是对行业的一次“敲山震虎”。
💥 更令人担忧的是，部分门店的对抗检查行为，如“转移证据、删除视频、隐匿账目”，表明其并非偶然违规，而是存在系统性、有组织的骗保行为。这种行为不仅损害了医保基金安全，更破坏了医药行业的诚信体系。
🛡️ 五、约谈要求：五大举措重构合规体系
国家医保局对涉事连锁机构提出了五项明确要求，旨在从根源上解决问题：
- 1. 严肃追责：对查实存在违规行为的门店和相关责任人严肃追究责任，形成有力内部震慑。这意味着企业不仅要处理门店，更要对区域经理、总部负责人进行问责。
- 2. 全面自查：迅速组织旗下所有定点门店开展全覆盖自查整改，及时退回违规使用的医保基金。若涉及欺诈骗保，要主动向医保部门投案。这给了企业一个“坦白从宽”的机会。
- 3. 警示教育：以案为鉴、以案促改，组织开展内部警示教育，引导所有从业人员认清违规危害、敬畏法律法规、珍视品牌声誉。坚决破除侥幸心理、麻痹思想。
- 4. 全员培训：聚焦《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则、定点零售药店医保服务协议等，组织全员开展医保法规协议专题培训。确保每一位员工都知晓并遵守医保规定。
- 5. 完善内控：切实扛起合规使用医保基金主体责任，完善内部医保合规管理制度体系。建立健全总部对区域门店尤其是加盟门店常态化监督管理机制、从业人员日常合规管理和考核约束机制，对出现欺诈骗保及医保违规行为的人员，严格落实“一票否决”制度。
🔮 六、未来趋势与行业影响
此次国家医保局的行动，预示着未来医保基金监管将呈现以下趋势：
- 📈 监管常态化与高压化：飞行检查将更加频繁，覆盖面更广。国家医保局明确表示将采取多种方式，对被约谈单位的整改情况持续进行“回头看”，这意味着监管不会是一阵风，而是长期持续的高压态势。
- 🤖 技术监管智能化：药品追溯码的全面应用将成为关键。国家医保局提醒，药品追溯码是每一最小包装单位药品的唯一身份证。未来，所有不扫码的行为都有串换药品和倒卖回流药的重大嫌疑。医保部门将利用大数据分析，精准定位异常扫码行为，实现智能监管。
- 🏢 连锁药店洗牌加速：合规能力将成为连锁药店的核心竞争力。那些依赖“灰色收入”、内控管理混乱的企业将面临生存危机。而合规意识强、内部管理规范的企业将获得更多发展机会。行业集中度有望进一步提升。
- 👥 消费者监督力量增强：国家医保局鼓励消费者监督医药机构扫码，并拒绝接收销售票据上未标注追溯码或所标追溯码与实际不符的药品。这意味着消费者将成为医保基金监管的重要一环。
🔚 七、结语与警示
国家医保局的这次重拳出击，是对所有定点零售药店的一次严肃警告。医保基金是人民群众的“救命钱”，任何试图侵蚀这笔资金的行为都将受到法律的严惩。对于连锁药店而言，必须清醒认识到，合规经营不仅是法律底线，更是企业长期发展的生命线。只有摒弃侥幸心理，建立健全内部控制体系，才能真正守护好医保基金，赢得市场和消费者的信任。
💬 我们诚邀您关注并监督身边的医药机构，共同守护好我们的“看病钱”、“救命钱”。如发现违规行为，请及时向医保主管部门举报。
